一、概述

　　胰腺炎是指发生在胰腺的炎症，可分为急性胰腺炎和慢性胰腺炎。急性表现为腹痛、发热和恶心呕吐；慢性表现为腹痛、脂肪泻、体重减轻等，与胆结石、胆道感染、过量饮酒、免疫性疾病、吸烟等因素有关，主要治疗方法有一般治疗、药物治疗、手术治疗和中医治疗等。

　　（一）定义

　　胰腺炎是胰腺常见的内科系统疾病，本质是急性或慢性的炎症改变，是由于胰蛋白酶的自身消化作用而引起的疾病。

　　（二）分型

　　胰腺炎根据病程可分为两种类型。

　　急性胰腺炎：是多种病因导致的胰腺组织急性损伤。

　　慢性胰腺炎：是多种病因导致的胰腺组织慢性进展性损伤。急性胰腺炎反复发作或治疗不及时，可以转化成慢性胰腺炎。

　　（三）发病情况

　　我国胰腺炎的患病率相比西方国家低，但近年来我国的患病率逐年升高，其中以胆源性胰腺炎占比最高。

　　急性胰腺炎多见于中年男性。我国总体患病率为（4.8～24）/10万，病死率约为5%。

　　慢性胰腺炎同样好发于男性。我国的患病率约为13/10万，且逐年增长。病死率约为3.6/10万。

　　（四）病因

　　致病原因：胰腺炎可由多种因素导致，病因复杂。

　　1、急性胰腺炎的常见病因：胆结石、胆道感染等胆道疾病，是我国急性胰腺炎的主要病因。其次，是酗酒引起的酒精性急性胰腺炎。随着我国人民生活水平的提高和饮食结构改变，暴饮暴食，尤其是进食高脂肪食物后，引起的高三酰甘油症性急性胰腺炎日渐增多。

　　急性胰腺炎的其他病因：蛔虫、胰腺肿瘤以及天生狭窄引起的胰腺导管阻塞。感染，如柯萨奇病毒、肺炎衣原体感染等。代谢异常，如高脂血症、高钙血症等。创伤、烧伤或医源性损伤，如腹部受到外伤、进行内镜逆行性胆胰管造影、手术等。药物，如使用某些利尿剂和免疫抑制药物等。应激状态，如全身炎症反应综合征。血管炎症。囊泡性纤维症。胰腺炎发生可能与遗传因素有关。

　　2、慢性胰腺炎

　　致病因素多样，由遗传、环境和/或其他致病因素共同引起。

　　慢性胰腺炎的主要病因：

　　长期饮酒是主要致病因素之一，在西方及日本占50%~60%，在我国约占20%。吸烟是慢性胰腺炎的独立危险因素，吸烟的人相比不吸烟的人患慢性胰腺炎的可能性要高出多倍。目前认为遗传因素在慢性胰腺炎的发病中起重要作用，遗传性慢性胰腺炎为常染色体显性遗传。

　　胆结石、胆道蛔虫、奥迪括约肌异常（影响胰液和胆汁进入十二指肠）及胰管梗阻等胆胰管疾病，引起急性复发性胰腺炎，发展为慢性胰腺炎。

　　慢性胰腺炎的其他病因：

　　自身免疫性疾病，如IgG4相关硬化性疾病等。血脂异常以及高钙血症等。感染，如感染柯萨奇病毒等。长期饮食结构不科学，如喜食肉类、动物内脏等。

二、发病机制

　　（一）急性胰腺炎

　　急性胰腺炎即胰酶在胰管内被激活引起胰腺局部炎症，可引起胰腺的“自身消化”而导致胰腺受到严重损伤。

　　（二）慢性胰腺炎

　　慢性胰腺炎发病机制十分复杂，尚无单一机制可解释慢性胰腺炎发病机制。多种原因引起胰腺进行性纤维化，导致胰腺外分泌细胞、组织丧失，以及胰管结构的不规则扩张，从而引起胰腺外分泌功能不全。

三、症状

　　（一）主要症状

　　1、急性胰腺炎

　　急性腹痛：急性腹痛是急性胰腺炎的主要症状，常常在饱餐或饮酒后突然发生。表现为腹部感到剧烈的疼痛，可为钝痛、绞痛、钻痛或刀割样痛。疼痛多位于中左上腹，甚至全腹，部分还会出现背部疼痛。

　　腹胀：腹胀常常和腹痛同时存在，腹膜后炎症严重时，腹胀更加明显，甚至可能因此停止排便和排气。

　　恶心、呕吐：刚发病时就会出现恶心、呕吐等症状，呕吐往往剧烈且频繁，呕吐物主要是食物，偶尔也可能呕出咖啡色样物质，且呕吐后腹痛不能缓解。

　　发热：病情较轻时不出现发热或出现轻度的发热，如果病情较为严重可出现高热。

　　黄疸：部分还可能出现皮肤、巩膜（俗称眼白）发黄或黄染等。

　　其他症状:随病程进展可出现多器官功能衰竭，表现为面色苍白、四肢发冷、呼吸困难、少尿、无尿、精神失常等。

　　2、慢性胰腺炎

　　腹痛：腹痛是慢性胰腺炎最常见的表现，常在饮酒、进食油腻食物后发作。疼痛一般位于上腹部正中间或偏左。平时为隐痛，可以持续几小时到几天，之后疼痛的次数和持续时间逐渐增加，疼痛也更为剧烈。有时按压也可产生疼痛，有的人腰背部也会出现疼痛。蜷曲时疼痛可以得到缓解。

　　体重下降：进食会诱发腹痛，腹痛会导致进食减少，这样逐渐会引起体重下降。后期随着胰腺功能的下降，体重下降会越发明显。

　　脂肪泻：表现为排便次数增多，粪便不成形，表面有油光、粪便上层可见发光的油滴，并伴有恶臭。

　　腹部不适：还可出现腹部饱胀感，表现为厌食以及厌油腻食物等。

　　血糖升高：糖尿病是胰腺炎的全身并发症之一，因此慢性胰腺炎会出现血糖升高等糖尿病的症状。

　　（二）其他症状

　　1、急性胰腺炎

　　急性胰腺炎还可伴随皮肤颜色改变等症状，急性胰腺炎严重时可出现腹水，进而造成肋周或脐周皮肤的青紫。

　　2、慢性胰腺炎

　　慢性胰腺炎主要的伴随症状是皮肤、巩膜（俗称眼白）黄染，即黄疸。慢性胰腺炎可引起胰头纤维化，进而可以压迫胆总管，此时即可出现黄疸。

四、并发症

　　（一）急性胰腺炎

　　1、局部并发症

　　包括胰腺周围液体积聚、胰腺假性囊肿、急性坏死物积聚、包裹性坏死。其中急性坏死物集聚和包裹性坏死继发感染又称为感染性坏死。可表现为腹部膨隆、腹胀、腹部疼痛伴或不伴压痛、高热不退等。

　　2、全身并发症

　　全身并发症包括全身炎症反应综合征、脓毒症、多器官功能障碍综合征及腹腔间隔室综合征等。可出现畏寒或寒战、高热、精神萎靡或烦躁不安，心率增快、呼吸增快、心悸、胸闷、气短、呼吸困难、头痛。可出现发绀（皮肤黏膜青紫色）、腹部严重膨隆、腹围严重增大等。

　　（二）慢性胰腺炎

　　慢性胰腺炎如果没有得到及时、科学的治疗，可能会出现下列并发症。

　　1、胰腺假性囊肿形成

　　胰腺假性囊肿多继发于胰腺炎或上腹部外伤后。症状为上腹逐渐膨隆、腹胀，还可因压迫胃、十二指肠引起恶心、呕吐等，进而影响进食，是最常见的胰腺囊性病变。

　　2、胰瘘

　　胰液由非生理途径外流者称为胰瘘。胰瘘是急、慢性胰腺炎和腹部外科手术后（特别是胰腺手术和外伤）后严重的并发症之一。可导致大出血或难以控制的感染，严重时危及生命。

　　3、胰腺癌

　　慢性胰腺炎可以恶变成胰腺癌，机制未明，症状与胰腺炎类似。

　　4、其他

　　少数可并发胰性脑病，出现精神错乱、意识障碍，甚至昏迷。脾破裂，可在较短时间内出现烦躁、口渴、心悸、血压下降、脉搏增快等失血性休克表现。皮下脂肪坏死，表现为类似结节红斑的皮肤损害。

五、就医

　　（一）就医科室

　　1、消化内科

　　如出现腹痛、腹胀，恶心、呕吐，建议及时就医。

　　2、急诊科

　　突然出现剧烈腹痛，严重到坐立不安、不能忍受时，及时于急诊科就诊。

　　3、就医准备

　　就诊须知：挂号、资料准备、常见问题

　　4、就医提示

　　就医前尽量记录出现过的症状、持续时间等情况。尽量不要在就诊前自行口服止疼药，以免影响医生对病情判断。

　　5、就医准备清单

　　（1）症状清单

　　尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等

　　有什么不舒服，持续多长时间了？

　　有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状，持续多长时间?

　　大便性状较平常有改变吗？

　　有没有发热？

　　月经周期怎么样，最后一次月经什么时间？

　　近期体重有什么变化吗？

　　（2）病史清单

　　是否得过胆道系统疾病，近期是否接受过外科手术治疗？

　　是否饮酒，每天酒量多少，喝酒多少年了？

　　是否有药物过敏史？

　　（3）检查清单

　　近半年的检查结果，可携带就医

　　血常规、便常规

　　血尿淀粉酶、脂肪酶、血甘油三酯

　　腹部增强CT、腹部磁共振成像检查

　　（4）用药清单

　　近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医

　　降脂药：辛伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀

　　止疼药物：布洛芬、对乙酰氨基酚

　　解痉药：颠茄片、西托溴铵

六、诊断

　　（一）诊断依据

　　1、病史

　　存在胆道系统疾病，长期大量饮酒、吸烟，高脂血症等。

　　2、临床表现

　　急性胰腺炎可出现上腹疼痛、恶心呕吐、发热以及皮肤、巩膜黄染等。慢性胰腺炎可出现反复发作的上腹疼痛、脂肪泻、体重减轻和血糖升高等。

　　3、实验室检查

　　（1）胰腺外分泌功能测定

　　分为直接外分泌功能试验和间接外分泌功能试验两大类。无论哪种方式可通过测量胰腺分泌的胰液量和胰酶量来评估胰腺的外分泌功能。

　　直接试验：特异性较强，但由于其具有侵入性因此应用不如间接试验。间接试验：其中以粪便脂肪定量测定和弹力蛋白酶Ⅰ测定应用最多。

　　（2）胰腺内分泌功能测定

　　包括直接血糖测定、糖化血红蛋白、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）、胰岛素浓度、C肽和血浆胰多肽（PP）测定等。如果空腹血糖在7 mmol/L以上、糖化血红蛋白在6.5％以上即可诊断胰腺内分泌功能受损。

　　（3）血清缩胆囊素测定

　　生理状态下的正常值为30～300 pg/ml，如果高于8000 pg/ml可高度怀疑本病。

　　（4）血清酶学检测

　　血清淀粉酶、脂肪酶可升高可提示本病处于急性发作期，但其升高程度与病情的严重程度不呈正相关。

　　（5）血常规检查

　　白细胞、C-反应蛋白（CRP）在急性胰腺炎时会增高，且有助于评估病情严重程度。

　　（6）血液生化检测

　　可出现乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶和血清转氨酶增高；血清钙的下降程度与临床严重程度平行；部分还可有甘油三酯的增高。

　　4、影像学检查

　　（1）腹部X线检查

　　胰腺区域如果发现钙化灶和结石影等特征表现，有助于诊断。

　　（2）腹部超声

　　由于敏感度和特异度较差，仅仅作为慢性胰腺炎的初筛检查。

　　（3）胰腺计算机断层扫描（CT）

　　能确切显示胰腺解剖，是诊断急性胰腺炎的标准方法。对中晚期慢性胰腺炎的诊断准确性较高，有助于并发症的诊断。

　　（4）磁共振成像（MRI）

　　对胰腺实质病变较为敏感，可提供与CT类似的诊断信息。

　　（5）磁共振胆胰管造影检查

　　能清晰地显示胆管及胰管，对诊断胆道结石、胆胰管解剖异常等引起的胰腺炎有重要作用。

　　5、内镜检查

　　（1）超声内镜

　　超声内镜是将内镜和超声相结合在一起的消化道检查技术。将微型高频超声探头安置在内镜顶端，当内镜插入体腔后，既可以观察胰腺实质的病变，又可发现有无胰腺钙化、胰管狭窄等表现。

　　（2）经内镜逆行性胰胆管造影术

　　作用：通过十二指肠镜逆行插管造影诊断胆道和胰腺疾病的重要手段。用于诊断胆道和胰腺疾病。

　　过程：内镜插入十二指肠内，将造影管从乳头插入胆管或胰管后注入造影剂，使胆道或胰管显影。

　　6、病理检查

　　病理检查主要用于和胰腺癌鉴别诊断。

　　（二）鉴别诊断

　　1、消化性溃疡

　　消化性溃疡主要指发生于胃和十二指肠的慢性溃疡，故又称胃、十二指肠溃疡。

　　相似点：都可出现中上腹疼痛，但消化性溃疡疼痛呈现周期性，且上腹痛可为进食或抗酸药所缓解。

　　不同点：需要通过病史采集，体格检查，血清酶学等实验室检查，和消化内镜、CT、磁共振影像学检查进行鉴别。

　　2、胆石症

　　胆石症是指胆道系统，包括胆囊和胆管发生结石的疾病。

　　相似点：急性胆囊炎、急性化脓性胆管炎等可出现剧烈上腹部疼痛、恶心、呕吐、发热等症状。

　　不同点：可通过血液检查鉴别诊断。急性胰腺炎血液中淀粉酶和脂肪酶均可高于正常值上限3倍，而胆石症上述指标一般正常。

　　3、异位妊娠破裂

　　异位妊娠是指受精卵在子宫腔以外的地方着床发育，胚囊生长受限而发生破裂即为异位妊娠破裂。

　　相似点：异位妊娠破裂时可突感一侧下腹部撕裂样疼痛，且常伴有恶心、呕吐等症状，与急性胰腺炎的症状相似。

　　不同点：

　　输卵管妊娠在体格检查时可触及阴道后穹隆饱满，并伴有触痛，将宫颈轻轻上抬或向左右摇摆时引起剧烈疼痛。

　　急性胰腺炎血液中淀粉酶和脂肪酶均可高于正常值上限3倍，而异位妊娠破裂上述指标一般正常，可协助鉴别诊断。

七、治疗

　　急性胰腺炎以禁食、抑酸、抑酶及补液治疗等一般治疗为主，重症患者根据病情选择药物治疗、手术治疗等治疗方法。

　　慢性胰腺炎则为去除病因、控制症状、改善胰腺功能、治疗并发症和提高生活质量等的综合治疗，包括一般治疗，药物、内镜及手术等治疗方法。

　　（一）一般治疗

　　1、急性胰腺炎

　　监护，接受细致的监护，医生会根据症状、体征、实验室检测、影像学变化等及时了解病情发展。禁食，同时有计划地进行肠外营养或空肠营养支持（就是将人体所需的营养通过输液等方式补充到身体中，以提供能量）。液体复苏、维持水电解质平衡和加强监护是早期治疗的重点。有呼吸困难者给予鼻导管或面罩吸氧，维持氧饱和度在95%以上，动态检测血气分析结果。出现难以纠正的急性肾功能不全者，可通过连续性血液净化治疗。在早期12～24小时内给予足量的静脉水化（大量输液），获益最大。

　　2、慢性胰腺炎

　　急性发作期参考急性胰腺炎治疗。治疗原发疾病。严格戒酒。避免暴饮暴食，减少进食高脂肪、高蛋白食物。尽量多吃富含高维生素、纤维素的新鲜蔬菜水果。

　　（二）药物治疗

　　1、解痉镇痛药物

　　外源性补充生长抑素或生长抑素类似物奥曲肽，不仅可抑制胰液的分泌，缓解腹痛，还有助于控制胰腺及全身炎症反应。严重腹痛者，肌内注射非阿片类镇痛药如哌替啶，可缓解腹痛。镇痛药物的选择，一般应遵循药效从弱到强的原则。

　　2、胰酶制剂及抑酸药物

　　慢性胰腺炎可使用胰酶作为助消化药，于餐中服用，常用于治疗消化不良、食欲不振，并缓解腹痛。同时应用质子泵抑制剂（PPI）或H2受体拮抗剂抑制胃酸分泌，可减少胃酸对胰酶的破坏。

　　3、降糖药物

　　主要是针对糖尿病进行治疗。一般采用强化的常规胰岛素治疗方案，维持慢性胰腺炎最佳的代谢状态。但由于慢性胰腺炎合并糖尿病时对胰岛素较为敏感，应注意预防低血糖的发生。

　　4、糖皮质激素

　　自身免疫性胰腺炎患者常用泼尼松口服，可控制大多数患者的病情进展。

　　5、抗菌药物

　　对于重症急性胰腺炎，若有胰腺外感染，医生在评估胰腺坏死范围的基础上会酌情使用抗菌药物。

　　6、内镜治疗

　　内镜治疗主要作用为降低胰管内压和取出胰管结石，解除梗阻、缓解胰管内高压引发的临床症状。

　　7、降低胰管内压方法

　　十二指肠乳头括约肌切开、鼻胆管和（或）鼻胰管引流、胰管胆管支架置入和扩张术。

　　8、取出胰管结石方法

　　内镜下网篮取石及气囊扩张取石术。

　　（三）手术治疗

　　1、手术目的

　　手术的目的在于解除胰管梗阻、缓解疼痛及保证胰液和胆汁流出通道通畅。手术可减轻疼痛，延缓病情进展，但不能根治本病。

　　2、手术分类

　　手术治疗分为急诊手术和择期手术（即选择合适的时间进行手术）。

　　3、手术指征

　　对于保守治疗无法缓解症状的情况，或者伴有梗阻、穿孔、感染、出血等并发症的患者，需要尽早进行急诊外科手术治疗。慢性胰腺炎择期手术适应证有以下几点。内科和介入治疗无效者。压迫邻近脏器导致胆道、十二指肠梗阻，内镜治疗无效者。胰腺假性囊肿、胰瘘或胰源性腹水，内科和介入治疗无效者。不能排除恶变者。

　　4、常用手术方法

　　常用的手术方法有胰管减压术、胰腺切除术、胰腺假性囊肿切除术等。

　　（四）预后

　　1、治愈情况

　　急性胰腺炎：

　　急性胰腺炎的治疗效果取决于病变的程度及有无并发症。急性胰腺炎经过积极治疗后，可以有效缓解症状，减轻疼痛，提高生活质量。如果症状较轻，一般预后较好，多在5～7天内恢复，无后遗症。如果症状较重，预后则较差，死亡率为10％～20％，经过积极的救治后，可能会遗留不同程度的胰腺功能不全等并发症。

　　慢性胰腺炎：

　　慢性胰腺炎的治愈情况主要取决于病因是否去除、发病时胰腺的受损程度。因其并发症多，目前无法根治，且生活质量较差。

　　2、危害性

　　急性胰腺炎：

　　急性胰腺炎如坏死组织合并感染，可引起以下危害。重症急性胰腺炎常常导致休克。可发生多脏器功能障碍，如急性呼吸窘迫综合征、凝血功能障碍、急性肾功能衰竭等。迁延成慢性胰腺炎，有可能继续恶变成胰腺癌。

　　慢性胰腺炎：

　　慢性胰腺炎不仅会引起剧烈的疼痛，影响正常生活，还可能会诱发多种极其严重的并发症。

　　3、疼痛

　　慢性胰腺炎会引起腹部的疼痛，不仅会影响进食，还会妨碍正常的活动，从而影响日常生活。

　　4、引起并发症

　　慢性胰腺炎可引起胰腺假性囊肿形成、胆道梗阻、胰腺癌、糖尿病、体重减轻和营养不良等并发症，严重影响生活质量。

八、日常

　　（一）日常管理

　　1、饮食管理

　　严格禁酒，以及一切带有酒精的食物。避免暴饮暴食，定时定量规律进餐。避免进食油腻高脂、高蛋白食物。慢性胰腺炎如果伴随长期脂肪泻症状的情况，应注意补充维生素B₁₂、叶酸以及适当各种微量元素等。

　　2、生活管理

　　戒烟，按时作息，不熬夜。保证充分的睡眠，每日睡眠时间不少于8小时。如进行手术治疗，则须遵医嘱卧床休息。

　　（二）预防

　　1、养成良好的生活习惯

　　生活中应该戒烟、戒酒，避免暴饮暴食，选择易消化、低脂肪、没有刺激性的食物食用。必要时遵医嘱禁食，如受外伤后或是进行胃肠、胆道手术后，禁食以减轻胰腺的负担。

　　2、积极治疗胰胆道疾病

　　一些胰胆道疾病会诱发胰腺炎，比如胆石症、胆道寄生虫病、慢性胆囊炎、胰管梗阻（如结石、肿瘤、瘢痕、假性囊肿）等。因此，积极治疗原发胰胆道系统疾病有助于预防本病的发生。

　　3、合理使用药物

　　长期使用某些药物会诱发胰腺炎，比如雌激素药物、消炎镇痛类药物、维生素A、利尿剂、硫唑嘌呤等，需要遵医嘱尽量避免使用。